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Proceedings SNO “LX Congresso Nazionale SNO”

• La RS è una valida alternativa al trattamento chirurgico di metastasi, la diffusione e la possibilità di trattamento ef-
una metastasi cerebrale singola quando il rischio chirur- ficacie della malattia sistemica e numerosi altri parame-
gico è eccessivo, e quando il volume e la localizzazione tri tumore e paziente-specifici giocano un ruolo predo-
della lesione permetta di utilizzare con sicurezza la RS. minante nella scelta della tecnica di radioterapia più ade-
• La RS è preferibile in pazienti con una singola lesione guata. Esiste una evidenza di classe III che la RS pro-
piccola (< 2 cm diametro) e senza effetto massa, spe- lunghi la sopravvivenza dei pazienti con più di 3 meta-
cialmente se in aree eloquenti (e.g. il tronco encefalico) stasi rispetto alla radioterapia panencefalica purché il
o chirurgicamente inaccessibili del cervello. volume cumulativo sia minore di 7 cc.
• La RS e la chirurgia delle metastasi cerebrali sono ap-
- Radiochirurgia stereotassica sul letto operatorio
procci complementari nei pazienti con un numero limi- • La RS può essere utilizzata in alternativa alla radiotera-
tato di metastasi (1-3). I vantaggi della RS sono la natu-
pia panencefalica su letto operatorio di una metastasi, ot-
ra non invasiva dell’approccio e la possibilità di trattare
tenendo un controllo locale della crescita del tumore so-
più metastasi anche in regime di day-hospital. Infine, an-
vrapponibile, e minori effetti negativi a lungo termine.
che pazienti che non possono sottoporsi alla chirurgia
• Regimi di ipofrazionamento o frazionamento convenzio-
per eccessive comorbilità mediche possono essere tratta-
nale della dose possono essere utilizzati per letti opera-
ti con la RS.
tori di grandi dimensioni (> 3 cm) con risultati sovrap-
• Ci sono alcuni scenari clinici in cui la chirurgia dovrebbe ponibili in termine di controllo della malattia e con mi-
essere presa in considerazione nei pazienti con un nume-
nori effetti collaterali delle radiazioni.
ro limitato di metastasi (1-3) in virtù del suo effetto be-
nefico a breve termine. Questi sono il caso di pazienti con - Radiochirurgia stereotassica per metastasi recidive
metastasi voluminose (> 2 cm di diametro) che causano • Numerosi parametri tra cui la dimensione della lesione,
un aumento della pressione intracranica o un deficit neu- il tempo intercorso tra la RS e la recidiva, la localizza-
rologico. La localizzazione in fossa cranica posteriore zione intracranica, il tipo istologico, lo status funzionale
spesso costituisce una indicazione alla chirurgia per il ri- del paziente, l’età del paziente, e lo stato della malattia
schio di idrocefalo ostruttivo. Una metastasi cistica è extracranica devono essere presi in considerazione nella
un’altra indicazione alla chirurgia in quanto la risposta al- scelta della terapia più adatta.
la RS è peggiore che quella di una metastasi solida. • La chirurgia viene presa in considerazione per le lesioni
emorragiche o in crescita che causano un effetto massa o
- Radiochirurgia stereotassica e radioterapia panencefalica
sintomi neurologici.
• La scelta se utilizzare la RS piuttosto che la radioterapia • Una RS di salvataggio può essere utilizzata nei pazienti
panencefalica viene fatta in ciascun paziente in base al con una singola metastasi recidiva con elevata probabi-
volume del tumore, alla prognosi a lungo termine del pa-
lità di controllare la crescita della lesione, benché con un
ziente, all’istologia, al profilo molecolare del tumore e
rischio aumentato di radionecrosi.
ad altri fattori tumore- e paziente-specifici.
• La radioterapia panencefalica è invece il trattamento di
• La RS può essere utilizzata come terapia singola nei pa-
elezione nei pazienti con multiple metastasi recidive,
zienti con un numero limitato di metastasi cerebrali (1-
scarse condizioni generali o una progressione sistemica
10) in quanto conferisce ai pazienti trattati una maggio-
del tumore primitivo.
re sopravvivenza rispetto alla radioterapia panencefalica
come unico trattamento e una sopravvivenza simile a Selezione dei pazienti. Per selezionare i pazienti con meta-
quella che si ottiene associando la RS alla radioterapia stasi cerebrali che possono essere sottoposti a RS vengono
panencefalica al prezzo di minori disturbi cognitivi, ben- utilizzati una serie di indici prognostici. Quello che viene
ché con un minore controllo della malattia intracranica. utilizzato nella pratica clinica contemporanea è il Graded
• In caso di progressione intracranica delle metastasi cere- Prognostic Assessment (GPA). Con questo indice i pazien-
brali dopo una prima RS, la RS può essere ripetuta, pur- ti vengono stratificati in gruppi diversi per mediana del
ché le indicazioni alla sua somministrazione siano anco- tempo di sopravvivenza sulla base di parametri come l’età,
ra rispettate. le condizioni generali e la diffusione della malattia tumo-
• La radioterapia panencefalica rimane indicata nei pa- rale extracranica. A partire da questa scala, sono state suc-
zienti in cui la RS non è raccomandata come quelli con cessivamente sviluppate diverse sottoscale che incorpora-
disseminazione metastatica leptomeningea, numerose no parametri come il numero di metastasi cerebrali ed il
metastasi, scarsa aspettativa di vita o controindicazioni profilo genetico dello specifico tumore. Queste sottoscale
mediche. tengono conto delle differenze biologiche e dell’eteroge-
• La possibilità di utilizzare la RS rispetto ad un approccio neità esistente tra le metastasi cerebrali. Lo sviluppo del
meno selettivo nei pazienti con più di 10 metastasi è an- GPA e delle sue versioni tumore-specifiche ha permesso di
cora dibattuta. Un numero crescente di studi hanno mo- individualizzare l’approccio alle metastasi cerebrali per
strato che la RS non è meno efficace della radioterapia ogni singolo paziente in modo tale da selezionare quelli in
panencefalica nei pazienti con fino a 20 metastasi cere- cui la radiochirurgia può massimizzarne il controllo della
brali. Anche in questo caso il volume cumulativo delle diffusione intracranica del tumore.

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