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Proceedings SNO “LX Congresso Nazionale SNO”

del team chirurgico, la presenza di un team multidiscipli- Non vi è alcun beneficio in caso di stenosi < 50% o con
nare che garantisca una stretta assistenza perioperatoria ed stenosi near occlusion.
un controllo meticoloso della pressione arteriosa. Il timing I trial ECST, NASCET and ESVS sono stati effettuati negli
corretto è legato al decorso clinico del paziente ed alla pre- anni ’80 e inizi anni ’90, ovvero prima dell’utilizzo diffuso
senza di un team chirurgico prontamente disponibile che delle statine e dei più recenti progressi nella terapia medica.
possa garantire un trattamento precoce e comunque entro Il rischio di recidiva nei pazienti con stroke recente con la
14 giorni dall’evento indice. migliore terapia medica potrebbe essere ridotto nelle ultime
In caso di TIA il rischio di stroke periprocedurale è basso, due decadi rispetto ai trial considerati, per cui i benefici del-
inferiore al 3%, anche in caso di trattamento precoce (<48 la EAC potrebbero essere inferiori rispetto a quelli prece-
dall’esordio clinico). dentemente stimati. Tuttavia il rischio di stroke e mortalità
Per quanto riguarda le stenosi carotidee asintomatiche, i perioperatoria si è altrettanto ridotto nel tempo; attualmen-
più importanti studi clinici randomizzati che confrontano te inferiore al 3% nella maggior parte dei paesi (ESVS
la EAC alla migliore terapia medica sono: Veterans Affairs 2018) e 2% nell’ultimo report del Registro Vascolare
(VA) Cooperative Study, Asymptomatic Carotid Athero- Nazionale UK (National Vascular Registry 2019). Quindi è
sclerosis Trial (ACAS) e Asymptomatic Carotid Surgery verosimile che un trattamento appropriato continui a com-
Trial-1 (ACST-1) (1,6,7,8) . portare dei benefici per i pazienti sintomatici con stenosi
Lo studio VA riporta una riduzione del rischio di stroke carotidea ad alto grado. Lo studio second European Carotid
omolaterale del 12,6% dopo EAC in pazienti con stenosi ≥ Surgery Trial 2 (ECST 2), iniziato nel 2012 ed attualmente
50% con un follow-up medio di almeno 4 anni. Tuttavia in corso, vuole rispondere al quesito; si tratta di uno trial
non è segnalata una differenza significativa nei due gruppi clinico randomizzato internazionale che valuta i pazienti
considerando l’endpoint combinato del rischio di stroke e con stenosi carotidea sintomatica ed asintomatica moderata
mortalità. o severo. Lo studio confronta i rischi ed i benefici della chi-
Lo studio ACAS e ACST-1 riporta che la EAC, nei pazien- rurgia (o stenting) carotidea in aggiunta alla migliore tera-
ti con stenosi carotidea ≥ 60%, riduce il rischio di stroke o pia medica rispetto alla migliore terapia medica da sola.
mortalità a 5 anni. La valutazione del timing della chirurgia è di fondamenta-
In riferimento ai rischi periprocedurali un recente RCT le importanza. I pazienti con stroke lieve o moderato e di-
ACST-2 ha confrontato la EAC allo stenting carotidea nei mensioni della lesione ischemica inferiore al 30% del ter-
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pazienti con stenosi carotidea asintomatica . Globalmente ritorio della ACM dovrebbero essere sottoposti a tratta-
1% dei pazienti hanno presentato uno stroke con disabilità mento chirurgico entro 1-2 settimane. I pazienti con TIA
o morte periprocedurale (15 per lo stenting carotideo e 18 dovrebbero essere sottoposti a trattamento chirurgico an-
per EAC) e 2% dei pazienti hanno presentato un stroke pe- cora più precocemente: entro 48 ore dall’esordio clinico.
riprocedurale senza disabilità (48 per lo stenting carotideo L’attenta selezione dei pazienti e la presenza di un approc-
e 29 per la EAC). Anche le complicanze a lungo termine cio multidisciplinare è fondamentale per una buona gestio-
(stroke severo o fatale) sono simili nei due gruppi e co- ne di questi pazienti
munque poco frequenti. Nei pazienti con stenosi carotidee asintomatiche il tratta-
Le line guida ESVS 2018 consigliano di considerare la mento chirurgico andrebbe considerato per stenosi del 60-
EAC nei pazienti con un rischio chirurgico medio e steno- 99% in presenza di uno o più dei fattori di rischio di reci-
si carotidea asintomatica del 60-99% in presenza di una o diva di stroke. Tuttavia i risultati dei RCTs potrebbero non
più delle condizioni che si associano ad un aumento del ri- essere generalizzabili alla pratica contemporanea in quan-
schio di stroke omolaterale (10) ovvero: infarto silente all’i- to la migliore terapia medica e le tecniche chirurgiche di
maging cerebrale, stenosi in progressione, placca con area allora non corrispondono agli standard attuali. Vi è pertan-
elevata, placca ecolucente, emorragia intraplacca alla RM, to una relativa incertezza sulla reale superiorità di un trat-
alterazioni della vasoreattività cerebrale, embolizzazioni tamento rispetto all’altro. Gli studi in corso (SPACE-2,
spontanee al doppler transcranico e/o storia di TIA contro- CREST-2, ACTRIS) cercheranno di rispondere al quesito
laterale. Lo stenting carotideo è una buona alternativa ed è confrontando i rischi ed i benefici delle moderne terapie
particolarmente indicata in pazienti con stenosi carotidea mediche da sole rispetto all’aggiunta del trattamento chi-
del 60-99% ad alto rischio chirurgico. In ogni caso i requi- rurgico (o stenting) in pazienti con stenosi carotidea asin-
siti per un trattamento di rivascolarizzazione sono rappre- tomatica.
sentati da un documentato rischio periprocedurale di stro-
ke/morte inferiore al 3% ed un’aspettativa di vita > 5 anni.
BIBLIOGRAFIA
❒ ❒ CONCLUSIONI. I benefici del trattamento chirurgico ca-
rotideo in paziente con recente stroke sono particolarmen- 1. Gaba K, Ringleb PA, Halliday A. Asymptomatic carotid steno-
te evidenti nei i pazienti anziani, maschi, con stenosi si- sis: intervention or best medical therapy? Curr Neurol
gnificativa (70-99%) e con TIA/stroke trattati entro 2 setti- Neurosci Rep 2018; 18 (11): 80.
mane dall’evento indice. La EAC potrebbe comportare 2. Aichner FT, Topakian R, Alberts MJ, Bhatt DL, Haring HP,
qualche beneficio per i pazienti con stenosi del 50-69%. Hill MD, Montalescot G, Goto S, Touzé E, Mas JL, Steg PG,

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