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Proceedings SNO “LXII Congresso Nazionale SNO”

li collaterali), i cosiddetti “slow progressors”, in cui la zo- ■ Ictus in gravidanza. La gravidanza aumenta il rischio di
na di penombra ischemica può persistere fin oltre 24 ore ictus nelle donne giovani e l’ictus è responsabile del 5%
dall’esordio dei sintomi. Viceversa circa il 20% dei pa- della mortalità e disabilità delle donne in gravidanza. Le
zienti presenta una progressione rapida e anche se sottopo- donne in gravidanza sono state escluse dai trial clinici sui
sta a ricanalizzazione precoce, svilupperà un infarto di trattamenti di riperfusione in corso di ictus cerebrale ische-
grandi dimensioni (“fast progressors”). mico acuto e quindi i dati disponibile provengono da case
Ictus al risveglio. Grazie ai risultati del trial randomizzato reports e case series. La RM encefalo è preferibile alla TC
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Wake-Up Stroke che ha dimostrato un outcome favore- grazie al non utilizzo di radiazioni ionizzanti e alla possi-
vole in termine di esito funzionale eccellente (mRS 0-1) a bilità di studiare i vasi cerebrali senza infusione di mezzo
90 giorni nei pazienti con ictus al risveglio trattati con TIV di contrasto (sequenze Time Of Flight: TOF o arterial spin
rispetto al placebo, a fronte di un rischio di emorragia in- labelling). Se non disponibile, la TC cerebrale e l’angioTC
traparenchimale di tipo 2 sovrapponibile a quello dei pre- possono essere utilizzate dal momento che i rischi sul feto
cedenti studi in pazienti trattati entro 4,5 ore note dall’e- secondari alla somministrazione del mezzo di contrasto io-
sordio dei sintomi, è possibile selezionare tramite RM, pa- dato sembrano trascurabili (viceversa il gadolinio è con-
zienti con ictus al risveglio candidabili a TIV se presenta- troindicato). L’Alteplase non oltrepassa la placenta, quindi
no mismatch DWI/FLAIR (DWI + e FLAIR -). non ci sono evidenze di un effetto teratogeno sul feto negli
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Estensione della finestra terapeutica tra le 4,5 e le 9 ore. animali da esperimento. Le linee guida europee racco-
La metanalisi dei dati individuali degli studi European mandano tramite un Expert consensus la TIV se in presen-
Cooperative Acute Stroke Study IV (ECASS IV), EXtend- za di un ictus disabilitante. Se presente occlusione di gros-
ing the time for Thrombolysis in Emergency Neurological so vaso, la trombectomia meccanica è preferibile alla TIV
Deficits (EXTEND) ed EchoPlanar Imaging Thrombolytic o al trattamento combinato.
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Evaluation Trial (EPITHET) , che hanno utilizzato la pre- ■ Ictus in età pediatrica. Sebbene l’incidenza dell’ictus in
senza di mismatch DWI/PWI o i parametri di TC perfusio- età pediatrica sia più bassa rispetto agli adulti (1,3-
nale per selezionare i pazienti candidabili a TIV tra le 4,5 13/100.000/anno), questa condizione è responsabile di una
ore e le 6 ore (EPITHET) o tra le 4.5 e le 9 ore (ECASS IV elevata mortalità e di una elevata disabilità con un impatto
ed EPITHET), ha evidenziato una frequenza significativa- significativo sulla qualità di vita. Soprattutto a causa dei
mente maggiore di indipenza funzionale (mRS 0-1, 49% vs sintomi di esordio aspecifici specialmente in età neonatale
44% p = 0,02) ed esito funzionale eccellente (mRS 0-2, (crisi epilettiche e disturbi respiratori) il tempo mediano tra
36% vs 29% p = 0,01) a 90 giorni nel gruppo di intervento esordio dei sintomi e arrivo in ospedale è variabile tra le 15
rispetto al placebo. Il rischio di emorragia intracranica è ri- e le 24 ore, e anche la diagnosi intraospedaliera è spesso ri-
sultato aumentato nel gruppo dei trattati senza però un au- tardata. Nel sospetto di ictus cerebrale pediatrico, il gold-
mento della mortalità. Nel caso dei pazienti con ictus al ri- standard è rappresentato dalla RM encefalo e angioRM. La
sveglio (circa il 40% dei pazienti randomizzati), il teorico TIV dovrebbe essere presa in considerazione nel bambino
orario di esordio dei sintomi è stato calcolato come il tem- colpito da ictus cerebrale ischemico acuto entro le 4,5 ore
po di mezzo tra l’ultima volta in cui erano stati visti/senti- dall’esordio dei sintomi allo stesso dosaggio dell’adulto
ti in buona salute e l’ora del risveglio. In base ai suddetti (0,9 mg/kg). Le linee guida europee raccomandano la TIV
risultati le attuali linee guida suggeriscono quindi l’utiliz- nei bambini con più di 2 anni di età con NIHSS ≥ 6 e oc-
zo della TIV nei pazienti con ictus cerebrale ischemico al clusione di grosso vaso. La trombectomia meccanica do-
risveglio o tra le 4,5 e le 9 ore dall’esordio dei sintomi se vrebbe essere presa in considerazione se eseguita da neu-
presentano alle neuroimmagini avanzate un mismatch roradiologi esperti, in bambini con occlusione di arteria ba-
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DWI/PWI o ai parametri di TC perfusionale tessuto poten- silare o arteria cerebrale media .
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zialmente salvabile . ❒ ❒ CONCLUSIONI. Enormi progressi sono stati compiuti ne-
■ Minor stroke. Per minor stroke si intende un ictus cere- gli ultimi anni nel campo della terapia dell’ictus cerebrale
brale ischemico responsabile di sintomi clinici quantificabi- ischemico acuto. Tuttavia ancora molte domande attendo-
li con un punteggio alla scala National Institutes of Health no risposte. Ciò che è emerso, è che accanto al concetto di
Stroke Scale (NIHSS) = 5. Si possono differenziare tuttavia “Time clock” esiste il concetto di “Tissue clock” vale a di-
minor stroke con sintomi disabilitanti (ad esempio, afasia) e re la possibilità di trattare i pazienti oltre le canoniche fi-
non disabilitanti. Lo studio Potential of rtPA for Ischemic nestre terapeutiche in base alla persistenza della penombra
Strokes with Mild Symptoms (PRISMS) non ha dimostrano ischemica. A questi due concetti ne va aggiunto infine un
differenze statisticamente significative in termini di outco- terzo legato ad un protagonista indiscusso della fisiopato-
me funzionale a tre mesi tra il gruppo di pazienti con minor logia dell’ictus ischemico ultimamente oggetto attivo di ri-
stroke non disabilitante trattato con TIV e il gruppo trattato cerca, il trombo. Il trombo è un tessuto vitale che si modi-
con aspirina . Le attuali linee guida suggeriscono di trattare fica anch’esso con il tempo e che diventa non più lisabile
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entro le 4,5 ore dall’esordio dei sintomi solo pazienti con con il passare delle ore. Da qui il concetto: “Time lost is
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minor stroke e sintomi disabilitanti oppure Minor stroke con clot resolution lost” .
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sintomi non disabilitanti e occlusione di grosso vaso .

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