Page 48 - 17_Atti_SNO_2023_flip

Proceedings SNO “LXII Congresso Nazionale SNO”

genicità che in caso di necessità possono essere impiantati • bolo e.v. + infusione e.v. di Tirofiban secondo bugiardino;
ricorrendo alla singola terapia antiaggregante. Lo stent • TC dell’encefalo post-trattamento e, se negativa per e-
scelto dovrebbe essere il più corto possibile, in modo da morragie cerebrali, continua infusione di Tirofiban sino
coprire il minor numero possibile di rami emergenti dal va- a raggiungere le 6 ore;
so trattato. Gli stent autoespandibili sono preferiti da alcu- • TC di controllo a 4 ore e, se non trasformazione emorra-
ni interventisti nel trattamento del tratto M1 dell’arteria ce- gica, si imposta doppia terapia antiaggregante con
rebrale media, per via delle sue caratteristiche anatomiche. Clopidogrel e AcetylSalicylic Acid (ASA), previo carico
■ Palloncini e stent medicati. Né i palloncini rivestiti con di 300 mg di Clopidogrel.
farmaco, né gli stent sono stati studiati in studi randomiz- Successivamente all’esperienza dei colleghi cardiologi e
zati in pazienti con AVI. Gli stent rivestiti con paclitaxel e sulla base della letteratura, abbiamo iniziato ad utilizzare il
sirolimus sono stati sviluppati per le stenosi coronariche e Cangrelor: si tratta di un inibitore reversibile del recettore
hanno mostrato tassi di rivascolarizzazione migliori, con P2Y12 che ha una rapida azione, una breve emivita e un
meno trombosi intra-stent rispetto agli stent non rivestiti. profilo farmacocinetico adatto per l’utilizzo in interventi
Entrambe le sostanze hanno un meccanismo d’azione anti- acuti. La sua infusione può essere iniziata durante la pro-
proliferativo che riduce la migrazione e proliferazione del- cedura e immediatamente prima del posizionamento dello
le cellule muscolari endoteliali, inibendo quindi l’iperpla- stent senza alcuna premedicazione: circostanza che rappre-
sia intimale. Ci sono studi sull’utilizzo di stent a rilascio di senta un grande vantaggio nelle procedure neuroendova-
farmaco che hanno mostrato un basso tasso di re-stenosi scolari. In quei pochi casi in cui si verificano complicanze
del 3,6% e 0%. Il tasso di complicanze peri-procedurali è emorragiche durante l’infusione di Cangrelor, la sua breve
stato del 9,9% e 3,0% per invalidità permanente. emivita facilita la gestione del caso, dato che la sua attivi-
■ Terapia medica. La trombosi intra-stent è una compli- tà antipiastrinica si attenua in meno di un’ora dopo la so-
canza nota e molto grave dopo l’impianto di uno stent in- spensione dell’infusione. Questa caratteristica è di grande
tracranico in acuto. Sia gli stent in metallo che quelli a rila- importanza, soprattutto nei casi in cui è necessaria una ra-
scio di farmaco possono aumentare la trombogenicità della pida evacuazione dell’ematoma. Il protocollo cardiologico
placca aterosclerotica, inducendo l’adesione e l’attivazione è il seguente: il Cangrelor viene somministrato come bolo
piastrinica e la formazione di trombi direttamente sopra o di 30 µg/kg, seguito da un’infusione continua di 4 µg/
vicino allo stent. Pertanto, la doppia terapia antiaggregante kg/min per la durata del PCI o almeno per 2 ore, sebbene
(Dual AntiPlatelet Therapy: DAPT) è obbligatoria nei pa- ci siano vari studi dove è stato utilizzato un 1/2 del bolo
zienti sottoposti a tale trattamento proprio per ridurre il ri- standard e 1 µg/kg/min di infusione continua con ottimi ri-
schio di tale complicanza. L’inibizione piastrinica imme- sultati.
diata è necessaria, ma ad oggi manca ancora un approccio Nella nostra esperienza clinica, attualmente utilizziamo il
standardizzato su quale terapia medica antiaggregante deb- seguente protocollo farmacologico:
ba essere applicata in caso di impianto di stent in acuto. 1) in caso di paziente con piccolo core ischemico all’esa-
In emergenza, quando è richiesto il posizionamento di stent me TC perfusionale:
in pazienti senza una adeguata preparazione con DAPT pre- • bolo e.v. + 1/2 dell’infusione continua per quattro ore
ricovero, la scelta del giusto trattamento antiaggregante pia- di Cangrelor,
strinico tra tutti quelli disponibili potrebbe essere proble- • TC dell’encefalo post-trattamento e, se negativa per
matica. Pertanto, gli inibitori della GlicoProteina IIb/IIIa emorragie cerebrali, continua infusione di Cangrelor
(GP IIb/IIIa) sono noti per essere sicuri ed efficienti, essen- sino a raggiungere le 4 ore,
do ampiamente utilizzati nella pratica clinica. Tuttavia, nei • TC dell’encefalo a 3 ore e, se negativa per trasforma-
pazienti con Acute Ischemic Stroke (AIS) il rischio di zione emorragica, si imposta la doppia terapia antiag-
emorragia intracranica è considerevolmente più alto, spe- gregante come segue:carico con 180 mg di Brilique e
cialmente se è stata somministrata una terapia fibrinolitica 300 mg di ASA; poi, 90 mg x 2 di Ticagrelor + 100
endovenosa. Nello sfortunato caso in cui si verifichi un’e- mg di ASA,
morragia cerebrale, la lunga emivita di questi farmaci può • valutazione dell’efficacia della terapia antiaggregante
rappresentare uno svantaggio nella gestione del paziente. con VerifyNow e aggiusti di ± 0,25 µg/kg/min;
Fino al 2021, il farmaco antiaggregante usato nel nostro 2) in caso di paziente con esteso core ischemico all’esame
ospedale in caso di impianto di stent intracranico in acuto TC perfusionale:
è stato il Tirofiban: si tratta di un inibitori della GP IIb/IIIa • bolo e.v. di 500 mg di ASA,
con un’emivita di 4-6 ore; lo svantaggio di questo farmaco • stent autoespandibile con rivestimento a bassa trom-
è che, nel caso in cui si dovesse verificare una complican- bogenicità,
za emorragica, potrebbe essere necessaria una trasfusione • TC dell’encefalo a 6 ore e, se negativa per trasforma-
piastrinica per correggere l’attività piastrinica, con conse- zione emorragica, si imposta la doppia terapia antiag-
guente perdita di tempo e un rischio più elevato di pro- gregante come segue: carico con 300 mg di Clopido-
gressione dell’emorragia. grel, poi 75 mg di Clopidogrel + 300 mg di Ascriptin.
Il protocollo era il seguente: Sebbene caratterizzato da queste preziose caratteristiche,

- 46 -