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Proceedings SNO “LXII Congresso Nazionale SNO”

cata e si opta per la radichirurgia si può comunque proce- Infine, abbiamo l’embolizzazione delle MAV per via veno-
dere ad un embolizzazione mirata a ridurre il volume del sa che è stata recentemente proposta come tecnica alterna-
nidus, o occludere selettivamente pseudoaneurismi o ma- tiva per ottenere l’embolizzazione delle MAV in casi molto
cro-fistole in caso di MAV emorragica. selezionati. Nel caso dell’embolizzazione per via venosa, il
Indipendentemente dallo scopo dell’embolizzazione le tec- microcatetere viene posizionato proprio all’interno della
niche endovascolari sono migliorate enormemente negli così detta testa della vena, vicino alla convergenza di tutte
ultimi anni grazie allo sviluppo di nuovi materiali embo- le afferenze arteriose. Da lì, un’iniezione superselettiva di
lizzanti e degli operatori che ora hanno più fiducia e com- Onyx porta alla progressiva occlusione del nucleo del ni-
petenze. Da quando è stato introdotto l’Onyx che ha per- dus, e poi retrogradamente verso le arterie. Durante l’inie-
messo di sviluppare nuovi approcci endovascolari per trat- zione per evitare il reflusso del materiale embolizzante in
tare le MAV cerebrali, comprese quelle particolarmente arterie funzionali e quindi preservarle, si può posizionare
complesse e localizzate in profondità. Rispetto alla colla, anche in questo caso microcatetere a palloncino a tale livel-
l’Onyx rende la procedura più rapida, sicura e riduce il nu- lo ed eseguire occlusioni temporanei durante l’iniezione.
mero di sedute per il paziente. Una delle cose che più preoccupa durante l’embolizzazio-
L’utilizzo di un singolo microcatetere per le iniezioni può ne per via venosa è l’aumento del rischio emorragico in ca-
essere inefficace nei casi più complessi o di MAV multi- so di involontaria occlusione del drenaggio venoso in pre-
compartimentali. In questi casi si può utilizzare la tecnica senza di nidus residuo. Per questo, ogni volta che non sia-
con doppio cateterismo arterioso (Double Arterial Cathe- mo sicuri di poter occludere tutto il nidus attraverso la so-
terization Technique: DACT) che permette un’iniezione si- la via venosa e l’approccio arterioso, non sembra essere
multanea da due punti diversi, ottenendo una graduale, completamente efficace, è consigliato un approccio combi-
centripeta, esclusione del nido. In questi casi l’occlusione nato, venoso e arterioso, così da ridurre l’afflusso arterioso
della vena è l’ultimo passo e si raggiunge dopo aver deva- e poi occludere la MAV dal versante venoso.
scolarizzato gran parte della componente arteriosa. La Oltre ai nuovi approcci, sono stati sviluppati nuovi liquidi
DACT consente al chirurgo di ottenere una migliore oc- embolici non adesivi come Phil e Squid che dovrebbero,
clusione del nidus con meno sedute per il paziente. Mentre teoricamente, ottimizzare le qualità dell’Onyx e ridurne
nel caso sia presente una fistola artero-venosa ad alto flus- però le criticità (notevole radio-opacità e tempo necessario
so, una buona precauzione può essere quella di posiziona- per la progressione del materiale) Tuttavia, nessuna prova
re un microcatetere a palloncino prossimalmente al micro- della superiorità di questi nuovi materiali è attualmente ri-
catetere da iniezione e di eseguire emostasi temporanee du- portata in letteratura.
rante l’embolizzazione. Così facendo si riesce ad ottenere Nella nostra esperienza, l’embolizzazione di MAV di pic-
un miglior controllo della penetrazione del materiale em- cole dimensioni (meno di 4 cm) è sicura ed efficace e può
bolizzante evitando anche l’eventuale non voluto restringi- essere considerata una valida alternativa alla chirurgia (es-
mento o occlusione completa del comparto venoso. sendo possibilmente meno invasiva) e a radiochirurgia
Un’ulteriore tecnica è quella della definita della pentola a (perché può portare ad una guarigione immediata del pa-
pressione dove, una volta posizionato il microcatetere per le ziente) quando eseguita in centri con elevata esperienza.
iniezione nel punto desiderato, con un altro microcatetere, Per le MAV di grandi dimensioni, l’embolizzazione curati-
posizionato prossimalmente al primo, si esegue un’occlusio- va porta ad una basso tasso di obliterazione con un alto ri-
ne dell’afferenza arteriosa con spirali e colla molto concen- schio di complicanze; pertanto, un approccio multidiscipli-
trata. Tale tecnica permette di ridurre il reflusso del materia- nare, con successiva embolizzazione parziale dovrebbero
le embolizzante e di favorire una rapida penetrazione intra- essere prese in considerazione la resezione chirurgica o la
nidale dello stesso anche in caso di shunt arteriolo-venulari. radiochirurgia.

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