Page 57 - 17_Atti_SNO_2023_flip

Proceedings SNO “LXII Congresso Nazionale SNO”
GIOVEDÌ, 28 SETTEMBRE

Abstract SIMPOSI PARALLELI:
“GESTIONE DELLA MAV SANGUINANTE IN FASE ACUTA”

Gestione della MAV sanguinante in fase acuta

C.A. CASTIONI

UOC di Anestesia e Rianimazione, IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche, Bologna

Di fronte ad una Malformazione Artero-Venosa (MAV) tricolare esterna, la cura della fase acuta riguarda ancora
sanguinante ciò che spinge ad intervenire è che il rischio l’ottimizzazione della coagulazione, della pressione arte-
che una MAV rotta risanguini è significativamente mag- riosa, della glicemia, della temperatura, il controllo della
giore rispetto al rischio che sanguini una MAV non rotta. pressione intracranica e la profilassi o la terapia delle crisi
(Figura 1) convulsive .
(5)
Una quota compresa tra il 40 ed il 70% delle MAV rotte si Per questioni di spazio ci limiteremo ad un focus sulla ge-
presenta con una emorragia intraparenchimale e le MAV stione della pressione arteriosa.
rappresentano circa il 4% di tutte le emorragie intraparen- Nel 1978 Robert Spetzler e collaboratori pubblicano un la-
(1)
chimali . voro che comprende quattro casi clinici più un modello
Se facciamo riferimento alle linee guida sul trattamento animale a sostegno della teoria del “Normal Perfusion
delle MAV pubblicate su Stroke nel 2017, quando si parla Pressure Breakthrough” (NPPB). Gli Autori sostengono
di fase acuta delle MAV emorragiche queste consigliano di che la MAV condizioni un quadro di perdita dell’autorego-
fare, a loro volta, riferimento alle linee guida sull’emorra- lazione cerebrale e che a fronte della sua rimozione, i vasi
(2,3)
gia intraparenchimale . rimasti cronicamente vasodilatati, vengano sottoposti ad
In questa sede ci occuperemo esclusivamente dei pazienti un aumento della pressione di perfusione anche a fronte di
con MAV sanguinante e concomitante disturbo della co- valori pressori normali. Non essendo successivamente in
scienza. grado di vasocostringersi questo genera un aumentato ri-
Pertanto, se immaginiamo una semplice sequenza decisio- schio di edema e/o emorragia. Gli stessi Autori sostengono
nale, una volta stabilizzato il paziente e fatta la diagnosi, la che la condizione di NPPB sia estremamente rara. Ciono-
cura prevede il trattamento dell’aumento dei volumi intra- nostante, negli anni ’80 era “abitudine” mantenere i pa-
cranici (idrocefalo e/o ematoma) in analogia a quanto rac- zienti piuttosto ipotesi e prolungatamente sedati al fine di
comandato per le emorragie intraparenchimali di altra ori- ridurre il rischio sia di emorragia post-operatoria sia di e-
(6)
gine. In realtà, dal punto di vista prognostico, non si tratta dema cerebrale .
degli stessi malati. L’outcome delle emorragie intraparen- Il gruppo di Rochester agli inizi degli anni ’90 propone una
chimali sostenute dalle malformazioni artero-venose è si- nuova e diversa teoria partendo da nuovi dati:
gnificativamente migliore rispetto all’outcome delle emor- 1. il flusso post-rimozione della MAV nelle aree adiacenti
ragie intraparenchimali spontanee. Questo dato ha spinto è frequentemente normale;
alcuni Autori a suggerire di modificare alcuni cut-off del 2. nelle arterie che alimentavano la MAV la velocità è
tradizionale IntraCerebral Hemorrhage (ICH) Score o di spesso molto ridotta (fino a 10 volte) ed è presente un
utilizzare uno score dedicato, The Rupture Arteriovenous “ristagno arterioso” ma la reattività alla CO 2 è conser-
Grading Score (RAGS-Score), per migliorare la nostra ca- vata. Mentre a livello venoso sono presenti tratti steno-
pacità prognostica in questo specifico gruppo di pazienti . tici e trombizzati con un flusso ostruito.
(4)
Se torniamo alla nostra semplice sequenza decisionale, una Questa nuova teoria, denominata “Occlusive Hyperemia”
volta trattati i volumi intracranici patologici mediante chi- (OH), confligge con una eccessiva manipolazione della
rurgia con o senza posizionamento di una derivazione ven- pressione verso limiti inferiori. Anche questa teoria ha, pe-

Corrispondenza: Dr. Carlo Alberto Castioni, UOC di Anestesia e Rianimazione, Istituto delle Scienze Neurologiche, via Altura 3,
40133 Bologna (BO), e-mail: carloalberto.castioni@ausl.bologna.it
LXII Congresso Nazionale SNO, 27-30 settembre 2023, Firenze.
Atti a cura di Pasquale Palumbo e Bruno Zanotti.
Copyright © 2023 by new Magazine edizioni s.r.l., Trento, Italia. www.newmagazine.it ISBN: 978-88-8041-138-3

- 55 -