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Proceedings SNO “LXII Congresso Nazionale SNO”

70 Kim et al. (2014) (10) (11) Malformazioni artero-venose
Rischio cumulativo di rottura (%) 50 Malformazioni artero-venose
60
precedentemente rotte
Gross et al. (2013)
40

30
non rotte
20
10

0
0 5 10 15 20
Anni

Figura 1. Ipotetico rischio cumulativo di rottura in pazienti con malformazioni artero-venose (modificata da Lawton MT, Rutledge
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WC, Kim H et al. Brain arteriovenous malformations. Nat Rev Dis Primers 2015; 1: 15008 ).

rò, i suoi limiti ed è possibile che pazienti diversi presenti- to o all’edema cerebrale. Va segnalato che ognuno di loro
no un mix tra questi fenomeni che possono risultare diffi- ha avuto un episodio ipertensivo precedente alla compli-
cili da identificare nel singolo paziente . canza. Il trattamento emodinamico di tali complicanze è
(7)
Morgan e collaboratori hanno valutato in una coorte di pa- stato guidato dai dati di angioTC che hanno condotto sia ad
zienti arruolati nell’arco di 25 anni l’effetto della introdu- una riduzione della pressione target sia ad un suo aumento
zione di un protocollo di trattamento aggressivo dei valori in funzione della prevalenza di un fenomeno di NPPB o di
pressori post-operatori rispetto al rischio di emorragia ce- OH .
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rebrale post-rimozione della malformazione artero-venosa. Oggi in letteratura è possibile trovare opinioni di esperti
Dallo studio non si evince un generale vantaggio dalla in- che suggeriscono quale sia il target pressorio “migliore” in
troduzione del protocollo. Dicotomizzando successiva- funzione della dimensione della MAV. Alcuni propendono
mente i pazienti in alto grado o medio grado in accordo con ancora per mantenere valori tendenzialmente più bassi dei
la classificazione di Spetzler-Ponce gli Autori evidenziano valori prechirurgici in accordo alla storica teoria del NPPB
una moderata associazione tra il rischio di evoluzione
altri raccomandano di rifarsi ai valori “normali” del pa-
emorragica ed il controllo aggressivo della pressione arte-
ziente evidenziando che nella loro casistica una eccessiva
riosa. Il lavoro presenta, però, alcuni fattori confondenti: la
riduzione della pressione è stata causa di effetti deleteri.
metodologia “prima/dopo” della introduzione del protocol-
Nessuna di queste raccomandazioni degli esperti si basa,
lo non tiene conto del possibile miglioramento dello skill
oggi, su dati di letteratura solida.
chirurgico e non è chiaro quanto i pazienti siano stati ade- In virtù di quanto sopra descritto mi permetto di formulare
renti al protocollo stesso .
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le mie personali (e quindi ampiamente discutibili) conclu-
In Canada Chui e collaboratori hanno studiato 207 pazien-
sioni in merito al trattamento della pressione arteriosa dei
ti con MAV non rotte per i quali i valori pressori target
pazienti con MAV sanguinante e disturbo di coscienza:
post-operatori erano stati valutati in collaborazione tra
• Non è chiaro quale sia il target pressorio ottimale anche
neurochirurgo ed anestesista in accordo con i valori pres-
sori pre-chirurgici, le comorbilità del paziente, la dimen- se i pazienti che deteriorano mostrano frequentemente
un aumento della pressione arteriosa precedentemente al
sione della MAV e le perdite ematiche post-operatorie.
neuroworsening.
Secondo le più recenti indicazioni di letteratura tutti i pa-
• I pazienti con MAV sanguinante possono sviluppare sia
zienti sono stati svegliati al termine della chirurgia, mante-
nuti un paio di ore in recovery room e successivamente in- fenomeni di “Normal Perfusion Pressure Breakthrough”
viati in un ambiente dove fosse possibile un monitoraggio che “Occlusive Hyperemia”.
pressorio stretto per le successive 72 ore. • Lo stesso malato potrebbe evidenziare entrambi i feno-
Nella maggior parte dei casi il target pressorio post-opera- meni in tempi diversi della malattia.
torio concordato era < 120 mmHg. Oltre la metà dei pa- • Il trattamento pressorio potrebbe essere “individualizza-
zienti fallì il mantenimento del target pressorio in ogni am- to” in virtù di quale dei due fenomeni si riveli prevalente.
biente (Recovery Room e degenza). Solo il 4,4% dei pa- • L’imaging avanzato in TC potrebbe essere lo strumento
zienti sviluppò una complicanza legata o al sanguinamen- per identificare quale paziente beneficia di un target
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