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Proceedings SNO “LXII Congresso Nazionale SNO”

ippocampo e conferisce allo stimolo doloroso un valore le/sostanza nigra e nucleo accumbens/striato ventrale, mo-
emozionale; dulato dal sistema limbico e da aree corticali frontali.
4. circuito esecutivo centrale: connessione tra la corteccia Il dolore cronico così appreso porta anche a conseguenze
parietale posteriore e pre-frontale; biologiche come disturbo dell’appetito, del sonno, della li-
5. circuito centrale autonomico: coordina risposte centra- bido, stipsi rallentamento ideo-motorio ed il cosiddetto
li, in particolare dal circuito emozionale della salienza “medical shipping”.
al sistema nervoso autonomo; Fattori associati alla cronicizzazione del dolore possono
6. circuito di default: connessione tra corteccia pre-fronta- essere :
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le e cingolo posteriore per i processi relativi al sé, in- - strategie maladattative:
clusi pensieri interni (catastrofizzazione, ruminazione) • pensieri negativi,
e pianificazioni future. • ansia patologica focalizzata sul dolore,
La cronicizzazione del dolore è la risultanza di una riorga- • comportamenti “evitanti”,
nizzazione funzionale dalla materia grigia e della connetti- • iper-attenzione e “catastrofizzazione”;
vità, con diminuzione dell’attività nelle regioni sensoriali e - fattori sociali come:
maggiore attività nella corteccia emozionale (pre-frontale • sistemi di compensazioni (legali),
mediale e l’amigdala) e ippocampo. La cronicizzazione è • dispute sul lavoro o famigliari,
praticamente il risultato della cosiddetta sensibilizzazione • cultura di appartenenza;
centrale. L’esperienza del dolore di questi pazienti è più - predisposizione genetica.
soggettiva, interna e basata su memorie pregresse piuttosto
che collegata a stimoli esterni. Tali considerazioni giustifi- ❒ ❒ STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL DOLORE CRONICO
cano l’idea che il dolore cronico sia un vero e proprio sta- Lo sviluppo delle tecniche di imaging avanzato rappresen-
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to di malattia maladattativa neuropatologica . ta il ponte tra l’identificazione delle modifiche biochimi-
Ipotesi di come avviene il progressivo sviluppo del dolore che endogene e lo sviluppo dei cambiamenti nociplastici
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cronico, cioè la sensibilizzazione centrale : nel cervello consentendo così di individuare i circuiti im-
• cambiamenti a lungo termine dei meccanismi di soglia, plicati nello sviluppo del dolore cronico.
che portano la conversione dalla nocicezione al dolore, Il neuroimaging ha assunto un ruolo decisivo nello studio
sono alla base anche della transizione tra dolore acuto e del dolore cronico e con possibilità futura di implementa-
dolore cronico; zione clinica in casi particolari (per esempio, fibromial-
• il cambio di soglia dipenda dalla riorganizzazione sinap- gia) . Di seguito le principali tecniche di neuroimaging
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tica del circuito limbico, quindi di tipo emozionale; applicate nel dolore cronico:
• all’informazione nocicettiva viene attribuito un valore - fMRI BOLD (functional Magnetic Resonance Imaging
biologico sfruttando i network delle emozioni; Blood Oxygen Level Dependent): stimolo evocato dalla
• per valore biologico si intende il giudizio implicito (non quantificazione del rapporto ossiemoglobina/desossie-
cosciente) di pericolosità, per la sopravvivenza, cioè una moglobina;
previsione di pericolosità che facciamo sull’arrivo del- - ASL (Arterial Spin Labeling) MR perfusion: valutazione
l’informazione nocicettiva; del flusso cerebrale utilizzando le molecole d’acqua co-
• l’attribuzione di un valore biologico si basa sull’appren- me tracciante, marcate con tecnica RM;
dimento associativo. - MRI-DTI (Diffusion Tensor Imaging): studio con tecnica
Avere una “soglia” costantemente più bassa permette a sti- RM della diffusione delle molecole d’acqua nel cervello
moli nocicettivi lievi o anche stimoli non nocicettivi di fare con ricostruzione dei fasci nervosi (Figura 1);
emergere l’esperienza di dolore e cioè indurre uno stato di - MRI-VBM (Voxel Based Morphometry): misurazione
dolore cronico. L’apprendimento associativo comporta una della volumetria strutturale con calcolo RM, della sostan-
persistenza della memoria del dolore (con inabilità ad estin- za bianca e grigia;
guerla), evocata da un iniziale danno. Il dolore cronico, - PET (Positron Emission Tomography): flusso ematico
cioè, è uno stato di continuo apprendimento nel quale asso- cerebrale, utilizzo dell’O 2 e metabolismo del glucosio
ciazioni emotive sono continuamente create tra eventi inci- usando specifici radionuleotidi;
dentali (stimolo condizionato), e il dolore (stimolo incondi- - EEG-MEG (ElectroEncephaloGraphy-MagnetoEncephalo-
zionato). Il dolore cronico alimenta se stesso in un circuito Graphy): studio dell’attività elettrica ed elettromagnetica
di apprendimento patologico continuo. In pratica nel dolo- cerebrale
re cronico, percezioni e comportamenti correlati al dolore
diventano esagerati e persistono attraverso l’apprendimen- ❒ ❒ DOLORE CRONICO E MALATTIE NEUROLOGICHE
to associativo, non perché sono gratificanti di per sé, ma Nelle malattie neurologiche il dolore è raramente sostenuto
perché impedirebbero situazioni “ritenute” danneggianti. da caratteristiche nocicettive, ma più spesso è disnocicettivo
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Il sistema dell’apprendimento operativo, infatti, segue i cir- e/o cronico (misto) . Il dolore cronico coinvolge circa il 20-
cuiti di gratificazione/avversione rappresentato da un loop 40% dei pazienti con malattie neurologiche; è quindi parte
sottocorticale cioè la rete mesolimbica tra tegmento ventra- integrante di tutte le malattie del sistema nervoso periferico

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